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Apellido |
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Nombre |
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Socio ASAHO: SI
NO |
Año de la última cuota paga |
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Domicilio |
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Teléfono |
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Localidad de Residencia |
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Código Postal |
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Provincia Si es Argentina |
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País |
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Email: |
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Institución o Empresa en la que trabaja |
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Cargo y/o función |
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Rama |
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Especialidad |
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Tipo Comprobante Pago |
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Nro. Comprobante Pago |
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Título trabajo 1: |
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Título trabajo 2: |
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| SI NO |
Deseo que el trabajo completo sea
publicado en las actas del congreso |
| SI NO |
Deseo que el trabajo
sea considerado para premio |
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